Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Penyakit Jantung Koroner

ASUHAN KEPERAWATAN

A. RESUME KASUS

Seorang laki-laki masuk rumah skit dengan keluhan sekitar 4 jam sebelum masuk rumah sakit saat sedang memperbaiki mesin motor dirumahnya tiba-tiba nafas berat disertai badan lemas. Berdebar-debar dan rasa kelelahan .Pasien juga mengatakan kepala pusing seperti mau pingsan, pada pengkajian didapatkan pasien pernah dirawat karena penyakit jantung koroner sekitar 6 bulan yang lalu dan masih mengkonsumsi obat-obatan. Dari hasil EKG didapatkan pasien mengalami aritmia akibat gangguan sistem hantaran yaitu AV blok drajat 2 tipe 1, heart rite 40X/menit TD: 90/40 mmHg, RR: 20x/mnt, acral mulai dingin dan pucat. Untuk menghindari syok kardiogenik pasien dilakukan pemasangan TPM.

B. PENGKAJIAN

Riwayat keperawatan : pasien pernah dirawat dan masih mengonsumsi obat.

Riwayat penyakit : penyakit jantung koroner sekitar 6 bulan yang lalu.

Kaji adanya tanda-tanda badan lemas, Berdebar-debar dan rasa kelelahan.

Kaji adanya aritmia dan  acral mulai dingin dan pucat.

Pengkajian psikososial : Pasien mengatakan kepala pusing seperti mau pingsan.

C. DATA FOKUS

Data subyektif

Data obyektif

1.      Pasien mengatakan Nafas berat 2.      Pasien mengeluh Badan lemas 3.      Pasien mengeluh Berdebar-debar dan rasa kelelahan 4.      Pasien mengatakan Kepala pusing seperti mau pingsan Data tambahan ; 1.  Pasien mengatakan kulit tampak dingin dan selalu berkeringat 2.  Pasien mengeluh nyeri 3.  Klien merasa takut terhadap kematian yang terlalu dini 4.  klien mengeluh nafas pendek 5.  klien mengeluh kelelahan otot-otot pernafasan

1. Pasien pernah dirawat karena penyakit jantung koroner 2. Heart rate : 40X/mnt 3. TD : 90/40 mmHg 4. RR : 20X/mnt 5. Acral mulai dingin dan pucat Data tambahan ; 1. pasien tampak geisah 2. Pasien tampak hawatir 3. Pasien tampak sedih yang mendalam 4. klien terlihat stenosis 5. klien tampak ansietas 6. terdapat deformitas dinding dada 7. obesitas Data penunjang : 1.  terdapat sumbatan dipembuluh darah koroner kanan 60-70% 2.  stenosia TCA 60-90% 3.  EKG : aritmia akibat gangguan sistem hantaran yaitu AV blok derajat 2 tipe

D. ANALISA DATA

No	Data fokus	Masalah	Etiologi
1	Ds: 1.  Pasien mengatakan Nafas berat 2.  Pasien mengeluh Berdebar-debar dan rasa kelelahan 3.  Pasien mengeluh nyeri 4.  klien mengeluh nafas pendek 5.  klien mengeluh kelelahan otot-otot pernafasan Do: 1.  EKG : aritmia akibat gangguan sistem hantaran yaitu AV blok derajat 2 tipe 1 2.  terdapat sumbatan dipembuluh darah koroner kanan 60-70% 3.  TD : 90/40 mmHg 4.  RR : 20x/mnt 5.  klien terlihat stenosis 6.  klien tampak ansietas 7.  obesitas 8.  terdapat deformitas dinding dada	Gangguan pertukatran gas	Kadiak output tidak cukup
2	DS: 1.  Pasien mengatakan berdebar- debar,pusing mau pingsan 2.  Pasien mengatakan kulit tampak dingin dan selalu berkeringat 3.  Pasien mengeluh nyeri DO: 1.  Pasien pernah dirawat karena penyakit jantung koroner 2.  EKG -> arytmia 3.  AV block derajat 2 tipe 1 4.  TD : 90/40 mmHg 5.  Heart rate : 40x/mnt 6.  Acral dingin 7.  pasien tampak gelisah 8.  stenosia TCA 60-90% 9.  sembatan dipembuluh darah koroner kanan 60-70%	Penurunan curah jantung	Frekuensi dan irama janntung
3	DS: 1.  Pasien mengatakan lemas dan kelelahan 2.  Pasien mengatakan Nafas berat 3.  Pasien mengeluh Badan lemas 4.  Pasien mengatakan Kepala pusing seperti mau pingsan 5.  Pasien mengeluh nyeri DO: 1.  TD : 90/40 mmHg 2.  RR : 20 x/menit	Intoleransi aktivitas	Ketidakseimbangan suplai o2
4	DS: 1.  Klien merasa takut terhadap kematian yang terlalu dini 2.  Pasien mengeluh nyeri dada 3.  Pasien mengeluh Berdebar-debar dan rasa kelelahan 4.  Pasien mengatakan Kepala pusing seperti mau pingsan DOwa : 1.      Pasien tampak hawatir 2.      Pasien tampak sedih yang mendalam 3.      RR : 20X/mnt 4.      pasien tampak geisah	Ansietas kematian	Nyeri

E. Diagnosa keperawatan

TANGGAL HARI	NO	DIAGNOSA	PARAF
09 september 2013 senin	1	Gangguan pertukatran gas berhubungan dengan kardiak output tidak cukup Ds: 1.      Pasien mengatakan Nafas berat 2.      Pasien mengeluh Berdebar-debar dan rasa kelelahan 3.      Pasien mengeluh nyeri 4.      klien mengeluh nafas pendek 5.      klien mengeluh kelelahan otot-otot pernafasan Do: 1.    EKG : aritmia akibat gangguan sistem hantaran yaitu AV blok derajat 2 tipe 1 2.    terdapat sumbatan dipembuluh darah koroner kanan 60-70% 3.    TD : 90/40 mmHg 4.    RR : 20x/mnt 5.    klien terlihat stenosis 6.    klien tampak ansietas 7.    obesitas 8.    terdapat deformitas dinding dada
09 September 2013-09-11 senin	2	Penurunan curah jantung berhubungan dengan frekuensi atau irama jantung ditandai dengan : DS: 1.  Pasien mengatakan berdebar- debar,pusing mau pingsan 2.  Pasien mengatakan kulit tampak dingin dan selalu berkeringat 3.  Pasien mengeluh nyeri DO: 1.      Pasien pernah dirawat karena penyakit jantung koroner 2.      EKG -> arytmia 3.      AV block derajat 2 tipe 1 4.      TD : 90/40 mmHg 5.      Heart rate : 40x/mnt 6.      Acral dingin 7.      pasien tampak gelisah 8.      stenosia TCA 60-90% 9.      sembatan dipembuluh darah koroner kanan 60-70%
09 September 2013 senin	3	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai o2 ditandai dengan : DS: 1.  Pasien mengatakan lemas dan kelelahan 2.  Pasien mengatakan Nafas berat 3.  Pasien mengeluh Badan lemas 4.  Pasien mengatakan Kepala pusing seperti mau pingsan 5.  Pasien mengeluh nyeri DO: 1.  TD : 90/40 mmHg 2.  RR : 20 x/menit
09 September 2013	4	Ansietas kematian berhubungan dengan nyeri ditandai dengan : DS : 1.  Klien merasa takut terhadap kematian yang terlalu dini 2.  Pasien mengeluh nyeri dada 3.  Pasien mengeluh Berdebar-debar dan rasa kelelahan 4.  Pasien mengatakan Kepala pusing seperti mau pingsan DO : 1.      Pasien tampak hawatir 2.      Pasien tampak sedih yang mendalam 3.      RR : 20X/mnt 4.      pasien tampak geisah

F. intervensi

HARI	NO DX	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL	INTERVENSI	RASIONAL	PARAF
Senin	1	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan masalah gangguan pertukaran gas dapat teratasi. Dengan kriteria hasil : 1.  Menunjukan pola nafas yang efektif tanpa adanya nafas berat disertai badan lemas 2.  Tidak ada keluhan nafas berat, kelelahan sehingga nadi, pernafasan, dan TD dalam keadaan normal 3.  Kemammpuan jalur nafas bersih dan terbuka untuk pertukaran gas 4.  Menunjukan tidak adanya gangguan status pernafasan BELOM SEMUA	1.  menejemen jalan nafas buatan -          diskusikan perencanaan untuk perawatan dirumah meliputi pengobatan, peralatan pendukung, tanda dan gejala komplikasi yang dapat dilaporkan, sumber-sumber komunitas -          diskusikan cara menghindari alergen contoh memeriksa rumah untuk adanya jamur didinding rumah -          bantu pasien untuk menggunakan  spirometer insentif , jika perlu -          kaji kondisi rumah untuk keamanan listrik jika menggunakan ventilator/ alat bantu elektrik lainnya 2.  ventilasi mekanis -          tentukan lokasi dan luasnya krepitasi disangkar iga -          observasi dan dokumentasi kan ekspansi dada bilateral pada pasien yang terpasang ventilator -          konsultasi dengan ahli terapi pernafasan uuntuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis 3.  penyapihan fentilator mekanis -          ajarkan tekhnik batuk efektif -          berikan obat  sesuai dengan program misalnya bronkodilator -          berikan terapi nebulier ultrasonik dan udara/oksigen yang dilembabkan sesuai program 4.  pemantauan pernafasan -          pantau adanya pucat dan sianosis -          pantau efek obat pada status pernafasan -          perhatikan pergerakan dada , amati kesimetrisan serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta -          intruksikan kepada pasien bahwa mereka harus memberitahu perawat pada saat terjadi ketidak efektifan pola pernafasan -          sinkronisasikan antara pola pernafasan klien dan kecepatan ventilasi 5.  bantuan fentilasi -          informasikan kepada pasien tentang tekhnik relaksasi -          berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola pernafasan -          anjurkan nafas dalam melalui abdomen selama periode gawat nafas -          membantu memperlambat frekuensi pernafasan , bimbing pasien menggunakan tekhnik pernafasan bibir mencucu dan pernafasan terkontrol	1.  memelihara selang endotrakea dan selang trakeostomi serta mencegah komplikasi yang berhubungan dengan penggunaannya 2.  menggunakan alat buatan untuk membantu pasien bernafas 3.  membantu pasien untuk bernafas tanpa bantuan fentilator mekanis 4.  mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas yang adekuat 5.  meningkatkan pola pernafasan spontan yang optimal sehingga memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida didalam paru
Selasa	2	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan masalah gangguan curah jantung dapat teratasi. Dengan kriteria hasil : 1.  Diharapkan penurunan curah jantung tidak sensitif	1.  perawatan jantung -          lakukan perujukan keperawat praktis lanjutan untuk tindak lanjut -          lakukan perujukan kepusat rehabilitasi jantung -          ubah posisi pasien keposisi trendelenburg ketika tekanan darah psien berada pada rentang lebih rendah dibandingkan dengan yang biasa -          bantu klien untuk membuat perencanaan untuk kondisi darurat 2.  perawatan sirkulasi : insufisiensi arteri -          kaji tekanan darah , adanya sianosis, status pernafasan , dan status mental -          auskultasi suara paru terhdap bunyi crakle /  suara nafas tambahan lainnya -          berikan antikoagulan untuk mencegah pembentukan trombus perifer -          ubah posisi pasien setiap 2 jam untuk menurunkan status sirkulasi perifer 3.  perawatan sirkulasi : alat bantu mekanis -          pantau fungsi pacemaker -          jelaskan tujuan pemberian oksigen -          ajarkan penggunaan dosis,frekuensi, dan efek samping obat -          tingkatkan penurunan afterload sesuai dengan program medis -          pantau dan dokumentasikan frekuensi jantung ,irama dan nadi -            4.  terapi intravena -           pantau tanda kelebihan cairan -          evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen -          untuk hipotensi yang tiba-tiba, berat atau lama pasang akses intravena untuk pemberian cairan -            5.  pemantauan neurologis -          pantau resistensi vaskular sistemik dan paru -          berikan tekhnik penurunan stres seperti relaksasi otot progresif, meditasi dan latihan fisik -          jangan mengukur suhu dari rektum 6.  manajemen syok jantung -          kaji toleransi aktivitas dengan memperhatikan adanya awitan nafas pendek, nyeri, palpitasi, limbung -          berikan dan titrasikan obat aritiaritmia inotropik untuk mempertahankan kontraktilitas -          amati tanda dan gejala aritmia	1.  membatasi komplikasi akibat ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen 2.  meningkatkan sirkulasi arteri 3.  memberi dukungan sirkulasi melalui 4.  mengumpulkan data pasien untuk mencegah komplikasi neurologis 5.  mengumpulkan data pasien untuk mencegah komplikasi neurologis 6.  meningkatkan keadekuatan perfusi jaringan untuk pasien yang mengalami gangguan fungsi pompa jantung
Rabu	3	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah gangguan intoleransi aktifitas dafat teratasi . Dengan kriteria hasil: 1.  Klien mampu melakukan aktifitas  minim 2.  Klien mampu melakukan aktifitas secara bertahap 3.  Tidak ada keluhan nafas berat, rasa lelah, lemas, pusing, selama dan setelah aktifitas	1.  Terafi aktivitas -          Kaji respon emosi , sosial, dan spiritual terhadap aktivitas -          Penggunaan tekhnik nafas terkontrol selama aktivitas -          Penggunaan peralatan, seperti oksigen selama aktivitas -          Penggunaan tekhnik relaksasi(missalnya : distraksi, visualisasi) selama aktivitas -          Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik(misalnya untuk latihan ketahanan)atau rekreasi untuk merencanakan atau program aktivitas 2.  Menjemen energi -          Pantau respon oksigen pasien -          Pantau asupan nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energi yang adekuat -          Pantau dan dokumentasikan pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam jam -          Peningkatan nutrisi yang baik -          Tindakan untuk menghemat energi -          Ajarkan kepada pasien dan orang terdekat tentang tehnik perawaatan diri yang akan meminimalkan konsumsi oksigen -          Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan tehnik manajeman waktu kelelahan 3.  Menejmen lingkungan -          Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan AKS dan AKSI -          Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan ambulasi sesuai toleransi -          Rencanakan aktivitas bersama pasien dan keluarga yang meningkatkan kemandirian dan ketahanan -          Bantu pasien untuk melakukan pemantauan mandiri dengan membuat dan menggunakan dokumentasi tertulis yang mencatat asupan kalori dan energi 4.  Bantuan pemeliharaan rumahan -          Untuk pasien yang saki jiwa rujuk kelayanan kesehatan jiwa dirumah -          Rujuk pasien kepelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan bantuan perawatan rumah -          Evaluasi kondisi rumah yang dapat menyebabkan intoleransi aktifitas (misalnya tangga, tata letak furnitur dan lokasi tempat tidur) -          Kaji kebutuhan alat bantu misalnya pengungkit, tempat tiidur elektrik, oksigen, dsb 5.  Menejmen alam perasaan -          Kaji respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap aktifitas -          Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas -          berikan waktu tambahan untuk pengobatan AKS -          meminimalkan kecemasan dan stres	1.  memberi anjuran tentang dan bantuan dalam aktifitas fisik, kognitif, sosial, dan sfiritual yang spesifik untuk meningkatkan rentang, frekwensi dan durasi aktifitas iindividu (kelompok) 2.  mengatur penggunaan energi untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan optimalkan fungsi 3.  memanifulasi lingkungan sekitar pasien untuk memperoleh mampaat trafetik, stimulus sensorik, dan kesejahteraan fsikologis 4.  membantu pasien dan keluarga untuk menjaga rumah sebagai tempat tinggal yang bersih, aman, dan menyenangkan 5.  memberi rasa keamanan, stabilisasi, pemulihan, dan pemeliharaan pasien yang mengalami disfungsi alam perasaan baikdepresi maupunpeningkatan alam perasaan
rabu	4	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan masalah ansietas kematian dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1.  ansietas kematian mereda 2.  kesehatan spiritual tidak terganggu 3.  mempertahankan hubungan sosial	1.  Penurunan ansietas -          Pantau tanda dan gejala ansietas -          Pantau ekspresi perasaan ketidakberdayaan atau putus asa pasien -          Tentukan sumber ansietas -          Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan kepada orang terdekat -          Luangkan waktubersama pasien untuk mengatasi rasa takut ditinggal sendiri 2.  Peningkatan koping -          Berikan informasi mengenai penyakit dan prognosis pasien -          Rujuk ke perawatan rumah atau perawatan hopsis -          Hubungkan pasien dan keluarga dengan kelompok pendukung yang sesuai -          Rujuk kelayanan  perawatan kesehatan psikiatrik dirumah sesuai kebutuhan -          Gunakan keterampilan komunikasi terapeutik untungmembangun hubungan saling percaya dan mempasilitasi ekspresi kebutuhan pasien -          Identifikasi dan dukung strategi koping yang biasa digunakan oleh pasien 3.  Perawatan menjelang ajal -          Berikan jawaban langsung dan jujur terhadap terhadap pertanyaan pasien tentang proses menjelang kematian 4.  Dukungan emosi -          Dengarkan dengan penuh perhatian -          Bantu pasien untuk membicarakan dan mengulang kembali kehidupan personal pasien secara positif -          Berikan kenyamanan fisik dan keamanan 5.  Dukungan spiritual -          Kaji dukungan yang diberikan oleh orang terdekat pasien -          Atur akses ke pendeta atau penasehat spiritual sesuai dengan keinginan pasien -          Dukungan kebutuhan spiritual tanpa memaksakan kepercayaan perawat kepada pasien	1.      meminimalkan perasaan kekhawatiran, ketakutan, firasat atau perasaan tidak menentu yang berhubungan dengan sumber  bahaya yang diantisipasi 2.      membantu pasien untuk beradaftasi dengan persepsi stresor, perubahan atau ancaman yang menghambat pemenuhan tuntutan dan peran hidup 3.      meningkatkan kenyamanan fisik dan kedamaan fsikologis dalam pase akhir kehidupan 4.      memberikan penenangan, penerimaan dan dorongan selama masa-masa stres 5.      membantu pasien untuk merasa seimbang dan terhubung dengan yangmahakuasa

G. Implementasi

NO	Diagnosa keperawatan	Implementasi
1	Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kardiak output tidak cukup	1.  Memberikan terapi pernafasan untuk memastikan keadekuatan fungsi jantung 2.  Memberi obat agar kardiak output tercukupi dan normal 3.  Memantau hasil EKG , katerisasi jantung pasien Hasil : hasil EKG dan katerisasi jantung pasien normal dan pasien tidak mengeluh dipsnea serta kelelahan
2	Penurunan curah jantung berhubungan dengan frekuensi atau irama jantung	1.  Mengajarkan relaksasi 2.  Memantau irama jantung pasien 3.  Memantau kondisi jantug pasien Hasil : pasien tidak mengeluh nyeri dada , bisa kembali aktivitas derta acral normal serta pasien tidak tampak bradikhardi
3	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai o2	1.  memberikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas 2.  melatih pasien mandiri hasil : pasien tidak merasakan nyeri, dapat  tidak tampak kelelahan , pasien sudah mandiri penuh
4	Ansietas kematian  berhubungan dengan nyeri	1.  memberikan motivasi kepada pasien 2.  mengajarkan tehnik relaksasi 3.  meberikan  dampingan kepada pasien 4.  memberikan dukungan spiritual 5.  membantu pasien untuk bersosialisasi hasil : pasien lebih semangat menjalani hidup, pasien tidak mengeluh  nyeri, pasien dapat bergaul dengan orang lain, pasien lebih dekat dengan Yang Maha Esa

H. Evaluasi

S :

-        pasien tidak mengeluh dipsnea

-        pasien tidak mengeluh kelelahan

-        pasien tidak mengeluh nyeri dada

-        pasien tidak merasakan nyeri

-         

O :

-        pasien tampak bisa kembali aktivitas

-        acral tidak dingin dan pucat

-        heart rate normal

-        TD 120/mmhg

-        Pasien tampak dapat bbergal denga orang lain

-        Hasil EKG dan katerisasi jantung pasien normal

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan